Эндодонтическое лечение в одно, два или более посещений?
Решение о проведении эндодонтического лечения в один или два визита принимают с учетом состояния пульпы и перирадикулярных тканей. Очевидно, что на выбор оказывают влияние и другие факторы, в том числе опыт и мануальные навыки стоматолога, осложнения и (или) клиническая симптоматика, однако окончательное решение зависит от наличия или отсутствия инфекции в корневых каналах.
В витальных зубах инфекционное поражение обычно ограничено коронковой пульпой, контактирующей с полостью рта. Наличие витальной пульпарной ткани у устья канала после удаления коронковой пульпы указывает на возможность инструментальной обработки и обтурации в ходе одного посещения, при отсутствии факторов, которые могут отсрочить завершение лечения. К таким факторам относятся кальцификаты, резорбция стенки корня и ограниченное время приема. Если планируется более чем один визит, в качестве внутриканальной повязки между посещениями целесообразно использовать гидроксид кальция, замешанный на воде, физиологическом растворе или глицерине.
Некроз пульпы почти всегда характеризуется наличием инфекции в корневых каналах, особенно при развитии апикального периодонтита. В таких случаях некротические массы определяются в пульпарной камере и устьях корневых каналов. При апикальном периодонтите микроорганизмы встречаются не только в основных каналах, но и в дентинных канальцах, разветвлениях (апикальных и боковых) и перешейках, поэтому нужно стремиться к максимально полному устранению микрофлоры во всей системе.
Микроорганизмы, которые находятся на удаленных от основных каналов участках, обычно недоступны для инструментов и ирригационных растворов, что снижает эффективность дезинфекции в ходе одного посещения. Таким образом, на время между визитами в корневом канале необходимо оставить антимикробный препарат, способный проникать в труднодоступные зоны и уничтожать патогены, которые сохранились после химико-механической обработки.
Для лучшей дезинфекции каналов между посещениями перед окончательным пломбированием препаратом выбора является паста гидроксида кальция на инертной (вода, физиологический раствор, глицерин) или биологически активной основе (хлоргексидин, парамонохлорофенол камфоры).
Практика пломбирования корневых каналов в одно посещение с инструментальной обработкой широко распространена даже в случаях некроза пульпы и при наличии симптомов. Считается, что микроорганизмы, сохранившиеся после химико-механической обработки, подавляются антимикробным действием силера или блокируются пломбировочным материалом без доступа к питательным веществам. Преимущество такого подхода заключается в экономии времени и четком представлении об анатомических особенностях корневых каналов при их пломбировании. Вполне объяснимо, что при завершении лечения в ходе следующего посещения стоматолог может забыть о степени кривизны и неровностях каналов.
Несмотря на эти преимущества, приоритетным фактором при выборе числа посещений для завершения терапии должен быть предполагаемый долгосрочный результат. Оптимальный исход лечения возможен при восстановлении здорового состояния благодаря созданию с помощью соответствующих манипуляций благоприятных условий для заживления перирадикулярных тканей. Прежде всего, это касается устранения микроорганизмов. Как известно, при витальной пульпе вероятность успеха эндодонтического лечения приближается к 100%, поэтому необходимо следовать протоколу, обеспечивающему максимальную дезинфекцию корневых каналов.
Опубликованы результаты немногих строгих сравнительных клинических исследований эффективности эндодонтического лечения зубов с апикальным периодонтитом в ходе одного или нескольких посещений.
В некоторых из этих работ отмечалось, что при лечении в два или более визитов с повязкой на основе гидроксида кальция успешные результаты встречались на 10-20% чаще по сравнению с терапией в одно посещение. Однако в других исследованиях статистически значимые отличия отсутствовали или даже показатель успеха был на 10% выше при лечении в один визит.
Sathorn и соавторы в своём исследовании для систематизированного обзора по обсуждаемой теме смогли выбрать только три публикации. Полученные данные были нерепрезентативны и не позволяли сделать заключение о превосходстве одного протокола над другим, но это не означает их одинаковую эффективность, а лишь указывает на низкую достоверность и недостаточность имеющихся данных для окончательных выводов.
Тем не менее, в одной из последних работ с более крупной выборкой было установлено, что лечение зубов в два или три посещения с применением между ними повязки гидроксида кальция отличалось значительно более высокой эффективностью по сравнению с терапией в ходе одного визита. Это согласуется с результатами исследований, подтвердившими лучшую дезинфекцию при применении внутриканальных повязок и лечении в два посещения. Как бы то ни было, по возможности нужно стремиться к завершению терапии в одно посещение, чтобы исключить риск вторичного инфицирования и улучшить прогноз лечения зубов.
